Patientforsikringens praksissamling vedrørende behandling af rotator cuff læsioner 2003

Patientforsikringen har siden 1997 modtaget ca. 70 sager, hvor patienten i sin anmeldelse har klaget over forsinket diagnosticering og manglende optimal behandling af rotator cuff læsion.

Hvad er en rotator cuff læsion ?

Rotator cuffen (skuldermanchetten) udgøres af de 4 sener, som omgiver overarmsbenets ledhoved og centrerer ledhovedet mod ledskålen i skulderleddet. De 4 tilsvarende muskler er: musculus subscapularis (drejer armen indad), musculus supraspinatus (løfter armen udad/opad), musculus infraspinatus (drejer armen udad) samt musculus teres minor (drejer armen udad).

Supraspinatus- og infraspinatus-senerne er vævet sammen med skulderledskapslen, således at der ikke findes nogen veldefineret overgang mellem de 2 sener, men snarere et sammenflettet netværk af sener samt kapselfibre hen over overarmsbenets ledhoved. En intakt rotator cuff er en forudsætning for et velfungerende skulderled, idet de 4 muskler stabiliserer ledhovedet mod ledskålen og i høj grad er medvirkende til at bevæge armen.

Et problem ved behandlingen af rotator cuff læsioner i skulderleddet er, at de udgør et bredt spektrum, spændende fra en overfladisk læsion i en enkelt sene til en komplet overrivning af hele rotator cuff’en. Komplette læsioner er gennemgående, således at der er kommunikation mellem skulderleddet og rummet under nøglebenet (det subakromielle rum), og partielle læsioner kan være lokaliserede enten på over- eller undersiden af rotator cuff senen, men uden at der er kommunikation mellem skulderleddet og det subakromielle rum.

Optimal diagnosticering af rotator cuff læsioner efter et skuldertraume

Patienter med skuldertraumer bør behandles som enhver anden, der har været udsat for et traume, dvs. der skal foreligge en grundig anamnese efterfulgt af en sufficient klinisk undersøgelse.

Sufficient klinisk undersøgelse omfatter blandt andet, at man udover undersøgelse af den aktive og passive bevægelighed i skulderen også undersøger kraften ved bevægelse udad/opad (abduktion), udadrotation og indadrotation. Konstaterer man nedsat kraft ved en eller flere af disse bevægelser, skal rotator cuff læsion mistænkes, og man bør overveje at iværksætte diagnostiske undersøgelser, f.eks ultralyds- eller MR-skanning for at afklare om rotator cuff’en er beskadiget. Hvis kraftnedsættelsen skyldes smerter, skal den kliniske undersøgelse gentages, f.eks. efter 1-4 uger, og yderligere undersøgelser kan herefter iværksættes, hvis der fortsat er kraftnedsættelse, og patienten i øvrigt er kandidat for operativ behandling.

Patientforsikringen har i flere sager fundet, at patienter der har været udsat for et skuldertraume, ikke er blevet optimalt undersøgt. Den insufficiente undersøgelse beror bl.a på, at man har undladt at undersøge kraften i skulderen.

Eksempel 1:

En patient blev undersøgt på skadestuen efter at være faldet og have slået højre skulder. Ved undersøgelse af skulderen konstaterede man kraftige smerter i skulderen og bevægeindskrænkning. Patienten blev udstyret med en armslynge og fik en tid til kontrol 10 dage senere. Ved den senere kontrol gik det bedre med skulderen, og patienten blev afsluttet.

Senere blev patienten atter undersøgt på grund af fortsatte skulderproblemer. Man forsøgte primært at behandle skuldergenerne med blokadebehandling uden effekt. Senere kikkertundersøgelse (ca. 1 år efter uheldet) viste en større skade på rotator cuff’en inddragende supraspinatussenen og en mindre del af infraspinatussenen. Man foretog operativ rekonstruktion af rotator cuff senen.

Patientforsikringen fandt, at skaden var omfattet af PFL § 3, stk. 1, jfr. § 2. stk. 1.nr. 1, idet en erfaren specialist ved den afsluttende undersøgelse 10 dage efter henvendelsen i skadestuen havde undersøgt kraften i skulderen, hvorved man med overvejende sandsynlighed ville have diagnosticeret rotator cuff læsionen og dermed kunne have behandlet skaden i den akutte fase (03-2491).

Eksempel 2:

En patient blev undersøgt i skadestuen efter at være faldet og have slået højre skulder. Røntgenundersøgelse viste et ledskred i skulderen, som blev sat på plads. Efterfølgende blev der anlagt en armslynge, som skulle anvendes i en uge. Af ambulant kontrolnotat en uge senere fremgår det, at patienten havde mange smerter. Den kliniske tilstand er ikke beskrevet. Patienten blev henvist til fysioterapi. Ved kontrol 2 måneder senere var der fortsat mange smerter i skulderen samt betydelig bevægeindskrænkning. Man undersøgte ikke kraften i skulderen. Ved kontrol 4 måneder senere havde patienten uforandrede smerter i skulderen og dårlig bevægelighed. Den aktive og passive bevægelighed og kraften blev ikke undersøgt. Ved artroskopi 3 måneder senere fandt man stor supraspinatussene-læsion, hvorfor man konverterede til åben operation. Det var dog ikke muligt at reparere senelæsionen, og man foretog alene en oprensning i form af akromioplastik.

Patientforsikringen fandt, at skaden var omfattet af patientforsikringslovens § 3, stk. 1 jfr. § 2, stk. 1, nr. 1, idet en erfaren specialist ved den kliniske kontrol ca. 2 måneder efter faldet, hvor man konstaterede betydelig bevægeindskrænkning i skulderen, ville have suppleret undersøgelsen med også at undersøge for aktiv og passiv bevægelighed samt kraft i skulderen. En erfaren specialist ville desuden have suppleret med senere uldtralydsskaning, hvorved man med overvejende sandsynlighed ville have diagnosticeret senelæsionen og fundet indikation for operation inden for kort tid (03-1363).

Optimal behandling af rotator cuff læsioner

Optimal behandling af rotator cuff læsioner er afhængig af læsionens karakter, patientens almentilstand, alder, erhverv og evne til at kooperere ved et ofte langvarigt og kompliceret genoptræningsforløb. Det er således et skøn fra den behandlende læge, hvorvidt operativ behandling er indiceret.

Ved gennemgående, komplette læsioner af en eller flere sener hos almindeligt aktive patienter er langtidsresultatet efter reinsertion (genetablering af senens fæste til knoglen eller i nogle tilfælde sammensyning af senen) bedre, hvad angår smerter og funktion, end konservativ behandling og også bedre end akromioplastik (pladsskabende operation i det subakromielle rum) alene.

Retraheringsgraden af senestumpen er formentlig i et vist omfang tidsbestemt, således at senen trækker sig længere og længere tilbage, Ved sen reinsertion, dvs. mere end 1 år efter primærtraumet, er det ikke sjældent teknisk umuligt at reinserere senen.

Det skal anføres, at flersene-læsioner (2 eller flere sener) ofte er teknisk umulige at reparere – også i den akutte og subakutte fase, hvorfor der primært tilbydes konservativ behandling.

Mindre læsioner og partielle læsioner, samt læsioner i sener af meget dårlig kvalitet (f.eks. hos ældre patienter med længerevarende skulderproblemer) behandles som hovedregel i første omgang konservativt.

Patientforsikringens praksis

Optimal behandling af rotator cuff læsion hviler således på et skøn, afhængig af patientens alder, læsionens karakter, rotatorcuff’ens tilstand, patientens erhverv, og patientens evne til at kooperere ved et ofte kompliceret og langvarigt sygeforløb.

Hos unge er prognosen rimeligt god efter operativ behandling. De degenerative forandringer af vævet, som indtræder hos nogle personer senere i livet, bevirker, at senesuturer/reinsertion ikke er teknisk muligt eller ikke kan holde, og hos ældre mennesker kan konservativ behandling i form af rehabilitering og evt. subakromiel binyrebarkhormon injektion primært foretrækkes. Hos ældre forbliver kraften ved abduktion (supraspinatusruptur) og udadrotation (infraspinatusruptur) dog svag, og rupturen efterlader ikke sjældent kroniske smerter i skulderregionen.

Hos ældre (personer over 75 år) med dårlig rotator cuff og et ringe behov for stærk skulderfunktion bør konservativ behandling foretages inden en eventuel operation. Hos yngre patienter, med gennemgående læsioner bør operation foretrækkes. Hos aktiveyngre individer bør reinsertion foretages hurtigst muligt for at forhindre retraktion og muskelatrofi.

Eksempel 1:

En 58-årig kvinde var ude for et voldsomt styrt ned ad en trappe og blev herefter set på skadestuen på grund af smerter i skulderen. Røntgen viste normale forhold, og patienten fik anlagt en bandage og blev afsluttet.

På grund af fortsatte skuldergener blev patienten atter undersøgt på hospitalet 3 måneder senere, hvor man ved ultralydsskanning påviste en rotator cuff læsion. Patienten blev opereret kort tid efter, og man konstaterede da en ikke-gennemgående læsion af supraspinatussenen omfattende 30 % af senen. Man trimmede den beskadigede del af senen og lavede akromioplastik.

Patientforsikringen fandt i den konkrete sag, at tidligere diagnosticering og behandling af rotator cuff læsionen ikke med overvejende sandsynlighed ville have ændret resultatet, idet senen ikke var revet totalt over, og der derfor ikke var indikation for at sammensy/reinserere senen (03-0548).

Eksempel 2:

En 38-årig mand blev påkørt af en bil og blev samme dag undersøgt på skadestuen. På grund af smerter var det ikke muligt at foretage en sufficient klinisk undersøgelse, og patienten blev udstyret med en løs slynge og fik en tid i ambulatoriet en uge senere. Ved de næste kontroller kunne man fortsat ikke undersøge skulderen på grund af smerter.

Ved kikkertundersøgelse en måned efter uheldet fandt man en kapselruptur bagtil opadtil samt en komplet ruptur af supra- og infraspinatus-senerne. Patienten blev henvist til andet sygehus med henblik på videre behandling. Ved ambulant kontrol 2 måneder efter uheldet iværksatte man primært konservativ behandling i form af fysioterapibehandling.

5 måneder efter uheldet blev patienten imidlertid opereret, og under operationen reinsererede man rotator cuff læsionen.

Patientforsikringen vurderede i denne sag, at optimal behandling havde tilsagt, at man havde iværksat kirurgisk behandling straks efter, at patienten var blevet set på skulderkirurgisk ambulatorium 2 måneder efter uheldet, hvor der var klinisk betydelige tegn på stor rotator cuff læsion i højre skulder (02-1457).

Hvad forstår man ved ”tidspunktet for skadens indtræden” ved patientskader (2002)

Den 1. juli 2002 trådte lov nr. 463 af 7. juni 2001 om ændring af lov om erstatningsansvar mv. i kraft, jfr. lovens § 4, stk. 1, og loven finder ifølge § 4, stk. 2, ”anvendelse på erstat­ningsansvar for skader, der indtræder efter lovens ikrafttræden”.

For en lang række tilskadekomne patienter vil det være helt afgørende for deres erstat­nings stør­relse, hvad man nærmere skal forstå ved ordene ”der indtræder efter lovens ikrafttræden”.

Tidspunktet for skadens indtræden eller skadetidspunktet er ikke noget nyt begreb i erstatningsansvarsloven, men efter de ændringer, der trådte i kraft den 1. juni 2002, har begrebet primært betydning for ikrafttrædelsesbestemmelsen.

Lang de fleste personskader i Danmark indtræder i forbindelse med ulykker, typisk trafik­ulykker, hvor man straks kan konstatere, om der er sket en personskade, selv om man må­ske ikke kan kon­statere omfanget heraf straks. Det antages derfor i teori og praksis, at tidspunktet for skadens ind­træden er ”ulykkestidspunktet. Hvis symptomerne først viser sig efter nogen (længere) tids forløb, må det afgørende tidspunkt i almindelighed være, når de første sikre symptomer på skaden viser sig”, se Jens Møller og Michael S. Visbys kommenterede erstatningsan­svarslov, 6. udgave side 344-346 og side 592-595.

I relation til patientforsikringsloven er problemstillingen, at mange skader i forbindelse med sy­gehusbe­handling sker på en måde, som næppe kan karakteriseres som ulykkestil­fælde.

Som eksempler herpå kan nævnes:

– Skader som følge af brug af lægemidler, hvor skaden først manifesterer sig efter kor­tere eller læn­gere tids brug af lægemidlet.

– Skader i forbindelse med indsættelse af implantater, f.eks. hofteproteser eller kun­stige hjerte­klapper, hvor protesen først løsner sig efter flere års brug.

– Infektioner, hvor skaden først manifesterer sig kortere eller længere tid efter, at infektionen er påført.

– Diagnoseskader, hvor følgerne af den fejlagtige diagnosticering først manifesterer sig kortere el­ler længere tid efter den forkerte diagnose