Som et alternativ til klassisk kursusaktivitet tænkte jeg at anvende nogle af mine overenskomstgaranterede uddannelsesdage ved at besøge en udenlandsk skulderkirurgisk institution, der har præget den internationale skulderkirurgi. Jeg valgte at skrive til dr. Lionel Neyton, der arbejder ved samme klinik som Gilles Walch ved Centre Orthopédique i Lyon, Frankrig.
Jeg foreslog et ophold mhp. at følge hans aktiviteter gennem fem dage. Lionel svarede meget hurtigt og positivt, og i april 2019 mødte jeg op og tilbragte fem dage ved hans ambulatorium og ved det nærliggende kirurgiske hospital, hvor alle operationer foregår. Jeg havde installeret mig selv i et hotel i gåafstand mellem faciliteterne, så det var perfekt og dejligt at komme hjem hurtigt efter lange arbejdsdage med et konstant kildevæld af det skønne sprog i baggrunden.

Under mit ophold var der to fellows, Yoshimori fra Osaka og Julien fra Frankrig. Så jeg var dermed heldig at have hele tre kollegaer dedikeret til skulderkirurgi at sparre og drøfte med. Alle var meget venlige og udmærkede til engelsk, og vi havde mange spændende diskussioner og udvekslinger af behandlingsforskelle mellem landene osv.

Lionel arbejder ved en privatklinik. Alle forundersøgelser får omtrent 30 minutter, kontroller 15-20 minutter. Tiden bliver brugt til fulde, og det virker som om det forhold giver en fantastisk ro og god dialog mellem pt. og kirurg. Pt.erne er bl.a. professionelle rugby- og fodboldspillere, som er der for at få en Latarjet (60 pro anno) eller en posterior bone block operation (5 pro anno). Andre pt.er er mere velkendte: Ældre mhp. alloplastik, klassiske cuff sygdomme, fraktursequelae, kapsulitter og pt.er med diverse andre komplikationer til kirurgi eller mangel på samme, fx oversete cuff rupturer, hvoraf der især er en del sonografisk oversete Ssc rupturer. Der var ingen pt.er med helt akutte tilstande; disse opsøgte som regel de offentlige sygehuse, blev det oplyst.

Ud af mange indtryk var de væsentligste:

Lionel har ikke meget tiltro til tidlig postoperativ fysioterapi. Han mener at fysioterapi i alt for mange tilfælde overbelaster og inflammerer skulderen, giver smerter, forlænger helingsforløbene ved de velkendte variationer af elastiktræk, løft og stød og dermed for tit medfører kapsulit. Han lader derfor pt.erne selv rehabilitere de første tre måneder postoperativt med armstræk over hovedet og med siderotationer i adduceret stilling og i øvrigt bevæge armen frit. Kun alloplastikpt.erne adskiller sig fra udstrækningen ved at undgå udadrotation i 4 uger for at skåne Sscreinsertionen efter forreste adgang. Lionel bruger 2-3 minutter på at instruere pt.erne ved undersøgelsen og giver dem et stykke papir med en ledsagende illustration. På pt.ernes ansigtsudtryk virker det som meget lettende og overskueligt, at det er hvad rehabiliteringen primært går ud på.

Efter tre måneder kommer de til kontrol hos ham. Her ser man som besøgende en lang række pt.er efter teknisk både større og mindre operationer med nærnormal ROM og ingen eller meget få smerter, kontroller som enhver kirurg må ønske sig. Derefter starter pt.erne mere kraftbaseret træning, og hvis ikke pt.en selv rehabiliterer, giver Lionel grønt lys for fysioterapeutisk træning her. Når jeg tænker på de pt.er, man selv ser med langvarige postoperative inflammationssmerter efter præoperative forundersøgelser, blokader, scanninger, sufficient kirurgi og andet, der samlet har kostet en formue, kan jeg ikke være andet end imponeret af Lionels pt.er og hans konsekvente strategi for at undgå at ”smadre det hele bagefter” (hans ord), og jeg får selv lyst til at lægge en rehabiliteringsstrategi som hans for mange af mine pt.er i stedet for initialt at sende dem til kommunal fysioterapi. Endelig har hans klinik intet mindre end tre læger tilknyttet, der ved egne kontroller kun tager sig af monitorering og justering af den senere rehabilitering. De kan også anlægge blokader og foretage kontrol-UL-scanninger, hvor det er påkrævet. Det er en fornem opfølgning på alt det foregående arbejde. Klinikken opererer åbenbart aldrig primære kapsulit-tilfælde. De kan rehabilitere pt.erne med oplært hjemme-fys., blokader og ved intermitterende brug af et UL-vejledt suprascapularisblok. Alt sammen behandling, som rehab-lægerne tager sig af efter en given forundersøgelse.

I det hele taget er behandlingen præget af mere personale, mere uddannelse, mere specialisering og flere ressourcer end hjemme. Næsten alle forundersøgte pt.er møder ind med MR-scanninger eller CTartrografier udover UL og rtg. Operationssygeplejerskerne er kun fokuseret på skulderkirurgi. Lionel har også sin egen personlige skuldersygeplejerske ansat ved operationshospitalet. Desuden er der typisk to dedikerede lægekollegaer. Dvs. der er tre meget dygtige assistenter til alle operationer udover gulvpersonalet, og operationerne kører som smør, hvilket selvfølgelig allervigtigst skyldes, at Lionel er en mesterkirurg. Ingen fingre i feltet, kun instrumentering, ingen særlige afbrydelser undervejs, ingen meldinger om ”det har jeg aldrig set eller prøvet før / hvad er det for et anker du beder om / jeg kan ikke forstå at søjlen ikke virker” at tage stilling til osv., men Lionel kan holde sit fulde fokus på operationsfeltet, fordi han støttes så stærkt af teamet. Det er en drøm at se, og det virker klart som om, at kvaliteten af hele processen fra A-Z er af absolut topklasse. Lionel hilser kort på alle operationspt.erne kl. 07.10 og smutter derefter op til OP. Desuden foregår det i Lyon som ved private klinikker i visse andre større vesteuropæiske lande sådan, at kirurgen går fra den ene stue til den anden, hvor pt.erne er klar, dvs. bedøvet, lejret og har fået blok, instrumenter og implantater er lagt frem etc. Lionel dækker så af med sygeplejersken og får derpå gennemført 6-7 ”store” operationer a 1-2 timers varighed over ca. 12 timer den ene dag og 5 procedurer den anden dag over 6 timer. Sygeplejersken eller hans fellow lukker feltet til sidst, mens Lionel går fra og dikterer. Det er superimponerende organiseret og sætter de evindelige organisationsmæssige trakasserier hjemme om diverse manglende kapacitet, lange udskiftningstider, indbyrdes forskudte personalepauser, osv. i relief ift. mængden af henviste pt.er, vi har hjemme. Han dikterer på en iPhone bagefter og sender beskeden til sin sekretær ved klinikken. Hør lige østregioner, hvorfor kan vi ikke diktere i Sundhedsplatformen via en telefon? Med en organisering som i Lyon kunne man i alle fald teoretisk fyre hele ventelisten af meget hurtigt (og betale kirurgen en meget høj produktionsorienteret løn oveni for at gøre det, tak). Yoshi og Julien sagde, at de på de offentlige sygehuse i Osaka og i Frankrig udfører 2-3 operationer pr. dag, og kirurgen laver det hele, taster al teksten, ligesom derhjemme, og at den samlede teamkvalitet ingenlunde er som ved Centre Orthopédique.

Lionel og kollegaerne ved klinikken, bl.a. Gilles Walch, har også en imponerende publikationsaktivitet. Vi fik ikke talt meget om det, men udover myreflid, er der også hele tiden fellows og sekretærer, der hjælper med dataindsamling og processering, og det setup er baseret på gensidighed ved oplæring, det videnskabelige arbejde, en del hjælpepersonale og synergi med stærkt fokus på det lægefaglige. Det videnskabelige arbejde foregår om eftermiddagen uden andre opgaver dér.

Så drøftede vi bl.a. Superior Capsular Reconstruction, SCR. Lionel var ikke ubetinget glad for denne teknik, fordi han ikke finder, at graften virker som en kapsel, at det er en dyr procedure med mange ankre, at der ikke findes langvarig follow-up på proceduren internationalt, og at graften ikke stabiliserer skulderen radiografisk, men må tænkes at virke som en interpositionsgraft. Det giver jeg ham ret i, fordi de MR-scanninger vi projektmæssigt har udført ved mit sygehus, Holbæk (’Olbaecque) 1 år postoperativt efter SCR flest af alle har vist en superiør translation af caput med en del fladmaste grafter mod acromion. I vores serie finder jeg ikke, at graften radiografisk virker som en kapsel men netop som en interpositionsartroplastik, selvom den hidtidige litteratur forfægter en stabiliserende effekt af teknikken. Til gengæld er pt.erne i Holbæk indtil videre meget tilfredse (af 21 opererede er p.t. 13 med mindst 1-2 års FU) og demonstrerer stedvist flere hundrede procents forøgelse af funktionsscorerne Constant og WORC over 1-2 års FU. Pt.erne i denne selekterede gruppe af yngre virker glade, og hvad skal man ellers tilbyde dem, hvis deres destabiliserende cuff ruptur ikke kan syes, og hvis det ikke skal være RSA eller subakromial LD-transfer. Lionel skrev en pt. op til en SCR efter vores diskussion, og teknikken synes aktuelt at have en plads i behandlingsarmamentariet, også i Lyon.

De operationer jeg deltog ved var bio-RSA med LD-transfer (kun LD igennem teres major og fikseret transossøst udfor den oprindelige teres minor-tilhæftning med tre metalbuttons), 5 Latarjeter (kan klart anbefales udført med fire hjælpende hænder – fantastisk firsidet frilægning af hele collum+cavitas ved Lionel), skopisk release, cuff repair, bagre Bankart og one-stage RSA revision til hemiallo pga. subakut infektion. Desuden en skopisk ACR med en såkaldt vis-a-vis portal anteriort fra til visualisering af leddet via den anterosuperolaterale portal. Den gav et super vue ind i ACleddet og var perfekt til at kontrollere knogleresektionen, også med et 30 gr. skop. Superelegant og nyttig teknik; den skal jeg prøve derhjemme! Lionel og hans fellows var meget venlige, imødekommende og vidende; opholdet var lærerigt og inspirerende for en opererende kirurg; planlægningen kan gøres prisbilligt, og jeg kan samlet på alle måder anbefale et ophold eller besøg ved Centre Orthopédique, Lyon.

Mvh.
Overlæge, FEBOT, Anton Mitchell Ulstrup,
Skuldersektionen, Holbæk Sygehus,
mail: akul@regionsjaelland.dk